2023년도 요양 급여비용 계약을 위한 보험자와 의료공급자 간 수가 협상이 지난달 31일 끝났다. 치과를 비롯해 병원, 약국은 타결됐고, 의원과 한방은 결렬됐다. 이번 협상으로 치과는 2.5% 인상율을 따내 952억 원을 추가로 받게 된다. 2006년 8월 치협 상근 보험이사로 시작해 올해 협상 타결까지 17년 동안 치과 건강보험정책을 맡아온 마경화 부회장을 만나 건보 수가 협상의 오늘과 내일을 듣는다. <편집자 주>

- 17년이면 강산이 두 번 바뀔 시간이다. 그동안의 기억을 꺼내달라.

“제가 치협 상근 보험이사로 들어온 게 2006년 8월 1일이고, 그해 10월 수가 협상부터 시작했다. 2006년 10월의 수가 협상은 유형별이 아니고 2001년부터 적용되던 단일 환산지수 수가 협상의 마지막 협상이다.

그때는 요양급여비용협의회라는 게 있었고, 단일 환산지수니까 전체적으로 인상률이 몇 점 몇 프로다, 그러면 똑같이 적용받게 된다. 단일 환산지수로 7번 계약을 했는데, 단 한 번 계약이 체결되고 나머지는 결렬이 됐다.

한 번 체결된 게 2006년도 적용 분이다. 그때 3.58%라는 조금 높은 인상율로 계약을 하면서 공단에서 ‘이후로는 수가 계약을 유형별로 하자’는 부대조건을 끼웠다. 2007년도 10월부터 유형별 계약이 시작됐고, 올해까지 16번째 했는데, 제가 모두 참석했다.”

- 16번 협상을 한 성적표가 궁금하다.

“16번 협상한 중에서 6번 결렬이 됐다. 그런데 그 6번이 최근 10년이다. 최근 10년 동안 6번 결렬된 거다. 

쉽게 말해 12년도에 레진상 완전 틀니가 급여로 들어갔는데, 치과에서는 보철이라는 아주 큰 둑이 무너진 거다. 2009년도에 홈 메우기가 보장성으로 들어갔으나 액수도 좀 작았고, 우리가 내부적으로 요구했던 사항이다.

우리가 그전까지는 실런트 홈 메우기 스케일링 불소 도포 이런 걸 요구했다. 그러면서 틀니 같은 게 보장성으로 들어오는 거를 막고 있었다. 당시에 법안이 한 7, 8개씩 발의가 됐고, 정부는 0913이라고 2009년도부터 2013년도까지의 보장성 계획을 세우게 된다. 

전에 했던 0407 보장성 계획은 어떤 뚜렷한 맥락이 없이 생애 주기별이라든가 특정 계층이라든가 이런 것도 없었다. 그래서 2008년도 하반기부터 2009년도 상반기까지 복지부하고 많이 협의했다. 그래서 0913 보장성 계획에 틀니가 들어갈 수밖에 없었다. 

0913을 만들 때 첫 번째로 2009년도 12월부터 하는 홈 메우기가 들어가게 된 거고, 틀니가 들어가는 대신 13년도에 스케일링 하나를 복지부가 넣어준 거다. 그런데, 보장성이 확대되니까 이게 수천억씩 들어가게 됐고, 이러다 보니까는 수가 계약을 할 수가 없어진 거다.”

- 보장성이 커진 것이 수가 계약과 무슨 상관이 있나.

“보장성이 커지면 진료비 증가율이 높아지기 때문이다. 현재의 수가 계약 방식은 직전 연도 진료비가 기준이 된다. 전년보다 치과 보험 급여비를 10% 늘릴 수 있는데, 진료비가 8% 늘었다면 인상 가능한 수가는 2%가 된다는 거다. 보장성이든 무엇이든 전체 진료비 증가율이 높으면 높을수록 수가 계약에서는 꼴찌가 되는 거다.

2012년도 전만 하더라도 치과 진료비 점유율이 3% 밑이었는데, 지금 5.5%다. 5조5천억이 넘었고, 5조6천억 가까이 돼간다. 한방은 그때 치과보다 높았는데 이제 한방이 3% 밑으로 깔리는 상황이다. 

그래서 이렇게 보장성이 확대되면서 비급여가 급여로 들어오고, 건강보험 진료비 증가율이 너무 높아지니까 수가 계약에서 치과 순위가 밀리게 되고 받아들이는 수치도 작아지는 거다.

08년도 09년도 10년도, 이때는 치과가 항상 1등 했다. 1등 아니면 2등, 2.9%가 제일 작고 3.0, 3.5% 이랬다. 그러면 그때는 제가 수가 계약을 무지 잘했고, 지금은 무지 못하나, 그런 것도 아니다.

사실은 이게 12년 이후부터 좀 체계적으로 돼 가는 거다. 수가 계약이라는 건 가입자 단체들이 중심이 돼 있는 재정운영위원회 소위원회에서 평균 수가 조정률, 즉 내년도에 수가 인상을 위해 필요한 재원을 결정한다.

그걸로 공단 협상팀은 SGR이라는 연구 용역을 통해 나온 각 직역 순위에 따라 나눠주게 된다. 협상 마지막 날에 제시되는 숫자(조정율)를 저희가 받을지 말지를 결정하게 되는 거다.”
 
- 보험료 조정 요소에 뭐가 문제길래 이렇게 물가 인상률만큼도 안 되나.

“가입자라고 할 수 있는, 건강보험료를 내는 분들로 구성된 재정운영위원회에서 평균 수가 조정률을 결정한다는 점이 중요하다. 재정위에서 추가 소요 재정을 결정한다는 뜻인데, 이게 높으면 높을수록 가입자가 내는 내년도 보험료 인상률이 높아지게 되므로 이들은 방어적으로 결정한다.

건강보험이 5년 10년을 바라보고 재정을 짜는 것처럼 보이지만 그것은 추계하고 예측을 하는 도구일 뿐이지 실제 건강보험이라는 거는 엄밀하게 얘기하면 1년짜리 단기 보험이다. 즉 올해 나갈 돈과 들어올 돈을 꿰맞춰서 시스템을 짜는 것이다. 

그래서 5월에 우리가 수가를 결정하고 나면 6월 말까지 보험료 인상률을 결정한다. 내년에 나갈 돈이 결정됐으니 6월에는 내년에 거둘 돈을 결정하는 거다. 그러면 가입자 입장, 국민은 뭐냐 하면 보험료를 내는 사람들이니까 ‘지금 코로나로 경기도 나쁘고 다 죽겠는데 보험료 동결했으면 좋겠다’ 하지 않겠나. 그러면 추가 소요 재정에 대해서 인색할 수밖에 없다.”

- 그렇지만 치과를 비롯한 의료공급자는 여러 가지로 어려움을 겪고 있지 않나.

“지금 같아서는 코로나19 때문에 본 손해라든가 낮은 경제 성장률과 높은 물가 인상률 그다음에 인건비, 이런 부분 때문에 치과뿐만 아니라 의협도 그렇고 모든 유형이 내년의 수가 협상은 폭풍이 몰아칠 것 같다.

이번 협상에서도 우리는 코로나부터 시작해서 감염이라든가 여러 가지 얘기를 많이 했다. 더군다나 새 정부 되고 나서 중소상공인들한테 추가로 또 지원해 주고 있지 않나. 500, 600씩. 그런 것에서도 치과뿐만 아니라 의원이고 뭐고 다 빠졌으니까, 그런 얘기도 많이 했다.

그것만 줘도 수가 인상에서는 한 1.5%는 되지 않느냐, 이런 얘기도 하고 그랬는데, 그건 솔직히 현재 수가 협상을 하는 공단 수가 협상팀하고 얘기해서 해결되는 문제는 아니다. 좀 더 높은 차원의 문제라서 좀 그런 것들이 있다.”

- 올해 공단 측하고 협상 과정에서 어필하고 강조한 부분은 무엇인가.

“수가 협상은 유형별로 3차례씩 한다. 1차 협상에선 수가를 얼마나 올려야 하는지 우리가 자료를 만들어서 공단 협상팀에 설명한다. 그 자료는 재정운영위원회 보고된다.

2차 협상 때는 공단이 자기네가 만든 자료를 갖고 우리에게 얘기한다. ‘당신들이 이렇게 얘기하나 우리가 보기에는 이렇다’ 하고. 그러고서 마지막 날 3차에 들어가는 그런 구조다.

그래서 1차 때 우리가 얘기한 것은 회원이 생각하기에도 예측 가능하고 알 만한 것들이다. 예를 들면 우리가 이제 물가, 소비자 물가 지수 얘기를 많이 하는데, SGR에 들어가는 요소에는 소비자 물가 지수 중에서도 근원 물가 지수라는 게 들어간다. 거기도 여러 가지가 있는데, 그다음에 들어가는 것 중에 가장 중요한 게 MEI, 의료 물가지수이다.

의료 물가지수라는 MEI는 최근 의료 환경이 서서히 변하지 않고 급변하다 보니까 그런 환경을 수용하지 못하는 부분들이 많다. 그래서 세부적으로 그런 부분을 많이 얘기했다. 코로나로 인한 손실 부분도 많이 얘기했다.

그다음에 관리 운영비가 급격히 증가했다는 얘기도 했다. 실제로 방역 비용 증가했죠, 1회용 재료 이런 것들 엄청 늘어다. 감염 예방을 위해서 또 사람을 썼다. 우리가 조사해보니까 코로나 전하고 후를, 코로나 전이라면 한 2년 전이다. 코로나 전 2019년도와 대비해봤는데, 보조인력도 당연히 코로나 전보다 늘었다.

인력이 늘었는데, 더 중요한 것은 치과위생사나 간호조무사나 간호사가 아닌 기타 종사자가 50%가량 늘었다는 거다. 이것은 코로나 감염 관리상 체온을 잰다든가 밖에서 안내한다든가 청소를 더 한다든가 하는 인력이 늘었다는 거다. 이거는 수입 증대를 위한 인력이 아니다, 이걸 많이 얘기했다.

또한 보장성 강화 정책 때문에 비급여가 급여로 이동하고 나면 이 허전한 비급여 호주머니를 뭘로 채울 거냐, 이건 급여로 채워줘야 하는데 안 해주면 우리 망하라는 거 아니냐, 이 얘기는 10여 년 전부터 했던 거다.

그다음에 ‘보장성 확대에 우리가 기여함으로써 국민 생활환경이나 만족도가 높아졌다’ 이런 자랑도 좀 한다. 그런 얘기도 해서 실질적으로 적정수가가 보상돼야 하지 않느냐, 이런 맥락으로 주로 얘기한다.”

- 수가 협상하면서 어려운 점이나 부담되는 부분은.

“올해 같은 경우는 2년 동안 결렬이 되다 보니까 이제 실익을 챙겨야 한다는 부담이 있었다. 결렬되면 눈에 보이지 않는 불이익이 있다. 한 번 결렬되면 다음 해 SGR에 불리하게 반영된다. 이게 2년, 3년 넘어가면은 복리로 누적되므로 실제 잃는 이익이 너무 크다. 그래서 이번에는 어떤 명분보다는 실익 위주로 갈 수밖에 없었다.”

- 수가 협상을 좀 더 정상적으로 하기 위한 개선책은 무엇일까.

“정부나 건보공단도 알고 있고, 재정소위도 뭔가 개선해야 한다고 생각한다. 근데 생각이 조금씩 다르다. 이제 이런 개편 작업이 종합적으로 있어야 한다. 이것과는 별개로 현재의 수가 계약 방법, 밴드가 어떻게 만들어지고, 밤새면서 하고, 이런 방법들은 따로 개선해야 한다.

새 정부에서도 건강보험 쪽에 대해서는 보장성 부분을 어떻게 끌고 갈지 아직 정확한 얘기를 못 들었다. 여러 가지가 복합적이라서, 제가 보기에는 좀 기다려야 될 것 같다. 가을쯤 가야 본격적으로 얘기가 좀 되지 않을까 싶다.”