노출 봉합선 주변부터 시작, 다시 봉합하면 안 돼
임플란트 식립 시 항상 낮고 좁은 치조제 문제는 늘 도전적인 술식을 요구하게 된다. 상악 구치부에서 치주질환으로 인하여 발치한 치조제의 경우는 수평적인 문제보다 수직적인 문제가 많이 생기는데, 이를 상악동거상술로 해결하려 하여도 implant /crown 비율이 좋지 않게 되고, 장기적인 예후에서 임플란트 주위염이 생길 확률이 높아 치조제의 수직적인 증강이 부가적으로 필요할 때가 있다.
하악의 경우는 수평적인 부족과 수직적인 문제가 동시에 생길 수 있는데 차라리 수평적인 문제인 치조제가 좁은 경우는 Ridge Split이나 Spreading으로 어느 정도 해결할 수 있으나 길이가 적절하지 못할 경우, 가장 짧은 임플란트를 식립하려 하여도 하치조 신경관 때문에 제대로 길이가 나오지 않아 난감할 때가 있다. distraction osteogenesis(DO)로 해결 가능하나 개원가에서 일반적으로 적용하기에는 무리가 있는 술식이고, 예전에는 Block bone graft만이 최선이었다.
하지만, 골유도재생술식이 많은 발전을 거듭하며, 티타늄 메쉬를 이용한 수직-수평적 치조제증강술이 임상에서 보다 손쉽게 응용되고 있다. 티타늄 메쉬는 공간을 유지하는 능력이 탁월하고 생체적합성도 좋아 골유도 재생술식에 적합한 재료로 여겨졌다. 또한 최근에 개발된 티타늄 메쉬는 임플란트에 고정하기 쉽고 개별적인 골결손부의 환경에 맞춤식 티타늄 메쉬 종류를 선택할 수 있고, 비교적 제거하는 방법도 간단해 임상에 널리 적용되고 있다.
티타늄 메쉬는 비흡수성 차단막과 같이 조기에 노출된다는 단점이 있지만, 몇 가지 원칙과 주의해야 할 점을 준수한다면 노출의 위험을 줄일 수 있다. 티타늄 메쉬를 이용한 골유도재생술식 시 원칙과 주의해야 할 점은 다음과 같다.
먼저 티타늄 메쉬는 골유도 재생이 필요한 부위만을 선택적으로 덮어야 한다. 욕심을 부려 더 많은 골유도 재생을 하려 한다면 노출을 피할 수 없다. 특히 절개선에서는 떨어져 있을수록 유리하다.
또한, 인접한 자연치에서는 1㎜ 이상 떨어져 있어야 하며, 임플란트를 동시에 식립한다면 높이가 1㎜ 이상인 Spacer를 사용한다. 임플란트의 platform이 골면의 하방에 오도록 하는 것이 장기적 예후에 유리하고 또한 재생된 골의 수축과 티타늄 메쉬를 사용했을 때 생기는 연조직의 두께를 고려해야 하기 때문이다.
티타늄 메쉬는 공간 유지력이 좋기 때문에 협설 측으로 벌어지며 노출의 문제점이 생길 수 있다. 따라서 티타늄 메쉬는 Fixing screw나 cover screw로 고정이 되어야 한다. 가급적 2곳 이상에서 Fixation을 하는 것이 추천된다. 임플란트는 Submerge 시키는 것이 좋다. 1 stage surgery일 경우 치유 지대주 주변이 100% 밀봉이 되어야 한다.
표면의 판막에 가해지는 장력을 감소하기 위해 PRF, CTG, Colla-tape, 흡수성 차단막 등으로 티타늄 메쉬 위를 덮고 봉합하는 것이 좋다. 이것은 티타늄 메쉬 안쪽으로 들어가는 연조직의 유입을 방지하고 티타늄 메쉬 주변의 창상을 안정시키는 효과가 있다.
봉합은 수평누상봉합을 사용하여 판막을 가까이 위치시키고 일차 유합을 위해 단순봉합을 그 위에 이용하여 Layered suture를 해야하며, 협설측의 판막이 everted 되어야 수축이 되어도 판막이 벌어지지 않는다. 환자 소환은 3주간은 매주하여 수술 부위 치유상태를 체크하며, 그 이후에는 1달에 한 번 정도 소환하여 티타늄 메쉬의 노출 유무를 파악한다.
티타늄 메쉬를 골유도재생술에 사용 시 가장 큰 어려움은 메쉬의 노출인데 24~33% 정도라고 보고되고 있다. 조기노출 시 대처법은 다음과 같다.
대부분의 노출은 봉합선 주변에서부터 시작한다. 이때 다시 봉합하려 하면 안 된다. 봉합하려 하면 할수록 더 큰 노출에 직면하게 되고 나중에는 걷잡을 수 없게 된 상황을 마주하게 된다. 제거할 때까지 항생제 요법과 클로르헥시딘 가글로 2차 감염을 방지하는데 주력한다.
매주 환자를 소환하여 5㎜ 이하의 노출 시는 8주 정도 기다렸다가 제거하고, 5㎜이상이 노출되었다면 4주 정도 기다렸다가 제거한다. 제거할 때는 국소마취 하에 별도의 절개가 필요치 않으며 티타늄 메쉬 아래에 연조직이 생겨있다. 티타늄 메쉬의 고정이 불충분했거나 판막에 심한 장력이 가해진 경우 연조직의 적절한 일차 유합이 얻어지지 않을 경우 주로 노출로 이어진다.
치유가 어느 정도 일어난 후에도 티타늄 메쉬의 노출이 있을 수 있는데 티타늄 메쉬의 지연노출 시에는 아래와 같은 가이드라인을 따른다.
티타늄 메쉬의 지연 노출은 주로 thin periodontal biotype의 환자에게서 일어난다. Crestal area 부근에서 지연노출 시 8주 후에 제거하며, Buccal area 부근에서 노출 시에는 12주 후에 제거한다. 이때는 2차수술도 함께 진행한다. 제거할 때까지 항생제 요법과 클로르헥시딘 가글로 2차 감염을 방지한다.
티타늄 메쉬는 탁월한 공간 유지력과 생체 친화성 때문에 흡수성 차단막과 비교하여 양질의 신생골을 생성한다. 따라서 구치부의 열개형 골결손이나 2벽성 혹은 1벽성 골 결손부나 열린 골결손입자형 이식골이 잘 흘러내릴 위험성이 있는 곳에 사용 시 효과적인 임상 결과를 보이며, 노출의 위험성이 치명적인 결과를 초래할 수 있는 전치부에는 신중히 사용할 것을 추천한다.
하지만 구치부에서는 어느 정도 외과적 술기가 손에 익어 판막을 잘 다룰 수 있는 임상가라면 임플란트 치료의 한계를 뛰어넘을 수 있는 master piece와 같은 결과를 쉽게 얻을 수 있다. 이것이 티타늄 메쉬의 매력이다.
